一位工程师处理复杂的问题
AI梅森
奥特拉工业传动公司卓越运营副总裁
我是一个受过训练的工程师，我喜欢复杂的情况，而且，我偏好抓住困难或多维度的问题，然后立即尝试解决一堆同步方程式并得到答案。特蕾西和埃尼真正帮助我了解到分解问题的重要性，因为你将因此能逐一削除那些潜在的因子，而非一次改变15件事情。我们想要将我们的努力隔离，而集中在几个少数的关键真因上，这样我们才能根据PDCA程序建立结构化的实验，如此一来，我们慢慢地都变成了真正的科学家。
回顾过去，我们习惯只抓整个问题，在15或20个变量上用尽各种精益的工具和统计分析技术，但最后却以失败收场。有时候我们能在问题改善上看到效果，但我们从来不知道哪2个或哪3个对策是最必要的，以及其他一大堆的对策是浪费时间。
6.5 找寻问题的发生点
一旦我们成功地将整个问题分解成一组较小且具有优先顺序的问题，并选择造成差距最合适的部分来追求改善时，改善会将其转换到一系列新的问题上。在这个过程当中，造成这部分差距的地方到底是在哪里？我们能辨识它吗？我们该将它视为可接受的常态吗？我们已发展了替代方法并内建到我们的流程中了吗？我们现场所累积的部落知识是否蒙蔽了我们的思考？透过这些问题的提出和现场的观察，我们可以开始隔离问题、使其局限在一个非常特定的流程上。
在我们的工作坊中，我们会开玩笑地问：”你发现流程中问题的发生点了吗？”，我们经常把它称为问题发生点 (Point of occurrence, POO)，我们说，如果你已经”进入问题发生点”，从KPI的角度来看，你就找到了为你的组织带来”痛苦”的差距处。这里的痛苦可以是以质量、安全、生产性、或成本的形式出现，而这正是我们需要采取行动以消除问题的确切的问题发生点。
当你越来越接近问题时，保持对差距、和问题发生点上所发生事情的关系意识，是相当重要的。要留意以下一连串的事件：
辨识量化的差距(将差距分解成可管理的部分)。
根据KPI或对团队成员的影响，将各部分作优先排序。
选择第一个部分作为优先处理的问题。
透过与现场的工序管理者接触，来决定问题发生点的确切位置。
有时你会发现问题发生点不止一个，在这种情况下，从第一个问题发生点开始着手是很重要的，也就是在流程当中，最早发生问题的点。如果流程当中有太多的发生点，那么也许有必要回到前一步骤，将问题再分解得更细一点，重点是，我们不允许问题解决的过程失去控制。
在一个复杂的制造环境中，也许很难准确地决定发生特定异常发生的位置，这里有一个很好的例子。
6.6 追踪一个复杂的问题
有一天，TMMK的一位员工发现其中一个内装的零件偶尔会有刮痕出现，由于这发生了不止一次，这位员工就拉了安灯来警示班长。班长仔细地观察了流程，确认刮痕不是来自机械设备，也不是来自其他组件或是人员。即使他对标准作业进行了深入的观察，也和班员讨论，但都未能发现任何造成这个问题的潜在原因。
我们要求提供该零件的供应商做工序的确认，以确保瑕疵不是发生在他们的工序，因此，供应商的主管也做了同样的检查(在TMMK，我们和供应商合作，他们也遵循和我们同样的方法来处理这些情况）。
在供应商处的工序中无法找到任何造成瑕疵的迹象后，唯一合乎逻辑的结论是：瑕疵发生在零件从供应商运输到TMMK的过程中。这些特定的零件，以每趟卡车约80套的装载数来运送(每辆卡车被视为一张广告牌（kanban))，相当于制造80辆汽车所需要的零件套数。
为了找出瑕疵发生于运输过程的什么地方，团队决定派一人与零件”共乘”。他们设计出一种安全的方式，让押车者在整趟车程中坐在卡车的货舱，并为他配备了无线电，以便在问题发生时能够及时回报。
第一趟的共乘运送过程并没有任何关于问题发生在哪里的线索。零件装载进卡车时是没有任何刮痕的，而且，从卡车离开的时候也看不到任何刮痕。但第二天又发生了同样的事情，几天之后，关于为什么会产生瑕疵，已逐渐成为一个谜团。
接下来，几天之后，瑕疵再度出现。公司和供应商如同往常一样进行了确认，老实说，大家显得有些沮丧，他们不知道要怎样在时有时无的情况下，找到这个问题的真因。他们决定再和一组零件共乘，以确保先前的观察结果没有遗漏掉任何东西。
当供应商的押车者随着零件一起登上卡车时，他系上安全带上路并瞪大眼睛盯着看。在这趟特殊的运输中，发生了其他运送过程从未发生过的事情。大约在运送途中的半路上，有一个颠簸，好像卡车撞到了道路上的隆起物。大多数的卡车都不具备吸收震荡的避震性能，这使得卡车中所有的零件都”跳跃”了一下，所有的零件突然被抬升到约4到5英寸的高度，然后再坠落下来。
供应商押车者用无线电联络驾驶员，并问道：”你撞到什么了吗？我们在后面大力地反弹了一下！”驾驶员回复：”不，我什么也没看见。” 但随后他又补充道：”因为这是一个非常繁忙的十字路口，所以通常我必须在这个红绿灯停下来，，但这次我直接通过路口，过了红绿灯的道路上有一个凹洞，当我们直接通过路口后只是反弹了一下，而且我们是以正常的速度行驶。”
在询问了几个问题后，供应商押车者确认驾驶员有10％到15％的运送时间里直接通过路口，并且反弹发生在卡车行驶于限速35 英里时。因此，问题的发生点确定是在卡车的货舱，而且是在卡车穿越道路中的那个凹洞时发生，但这只会在卡车直接通过路口并以时速35英里的速度行驶时才会发生。
这导致了更精准的观察，卡车货舱中的某些零件受到的影响比其他零件来得更大，结果是瑕疵来自卡车货舱的后端、那些叠放在底部的零件。他还发现了，有些以塑胶泡棉包覆的零件比其他零件保护得更好。
因此，正如你所看到的，问题的发生点可能非常难以捉摸，并且它可能需要大量的观察、掌握现况、与公开讨论才有办法被揭露出来。
6.7 把注意力集中在优先处理的问题上
在最后一次和布罗迪先生进行的会议之后，克莱顿就要求人力资源部门(HR) 按部门分类整理过去一年中有关品管圈参与的数据。为了显示数据的脉络，他们作成了图6.3中所示的图解。
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图6.3 品管圈参与率
很显然，到目前为止，装配一部的内装工序未完成改善主题的数量最多(150个)。但是克莱顿知道，他不该指责他的员工，因为他们也想为公司做正确的事，如果有什么东西缺漏，那应是工序上的差距。
布罗迪先生说：”我们必须到现场观察，并了解更多关于装配一部里的品管圈状况如果我们仔细观察事实，就会发现问题所在。”
到装配一部的工序深入了解情况之后，他们坐下来与Ashley、该区域的组长、以及其他几位员工讨论此事，布罗迪先生说：”问题的分解所显示的数字是未完成主题占总体的15％，我们现在要明确这个数字作为你优先要改善的问题。”
再一次，克莱顿认为他们已经达到要求了，而且急于寻求解决方案。但是布罗迪先生再次督促他要抵制忽略数据的诱惑。
布罗迪先生说：“首先，你需要详细描述优先问题的过程是什么？以及应该要发生什么？否则我们怎么知道，改善了这些完成主题的数字之后会怎么帮助我们？”
克莱顿要求Ashley制定落实品管圈活动的理想流程，Ashley走到白板前画了一个过程图 (呈现于图6.4)，在图上标示出发生不合常规的地方。
这个过程图显示了当一位团队成员有兴趣于完成一个品管主题，但却没有采取行动时，差异会如何发生。我们可以容易地看到这个行为是怎么打断整个过程，没有任何事情能够成功地展开，更没有人把问题报告出来。
布罗迪先生说：“这是我们问题的发生点，这是我们现在需要集中精力的地方，既然我们已了解问题的发生点以及这个差异会带来的影响，现在就是做出纠正问题承诺的时候了。”
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图6.4 问题发生的地方
图书：THE TOYOTA ENGAGEMENT EQUATION
作者: TRACEY RICHARDSON
ERNIE RICHARDSON
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